BB MEDICAL - все для гемодиализа и лечения сепсиса

Перитонеальный диализ

В 1979 году, когда перитонеальный диализ только начинал внедряться в клиническую практику, известный исследователь в области гемодиализа Шеллман назвал его "лечением второго сорта для врачей второго сорта". Жизнь полностью опровергла его утверждение.

Сегодня в мире более 100 тыс. больных с хронической почечной недостаточностью получают перитонеальный диализ (ПД). В абсолютном выражении эти цифры распределяются следующим образом: США - 32 тыс., Европа - 30 тыс., Япония - 15 тыс., Тайвань - 10 тыс. и т.д. В общем числе диализных больных доля получающих ПД в 1998 году составляла в США 15,8%, в Великобритании 45%, в Канаде 36%, в Австрии 31%, в Швеции 26%, в Израиле 20% и т.д.

Таким образом, в экономически развитых странах ПД диализ используется довольно широко. По данным за 1997 год распространенность ПД по регионам мира выглядит следующим образом: Северная Америка - 25%, Япония - 21,3%, Европа - 19%, Дальний Восток v 13,3%.

Анализ выживаемости больных при использовании гемодиализа (ГД) и перитонеального диализа по данным 10633 наблюдений (1997 г.) показывает, что на ПД в первые три года выживаемость несколько выше, чем на ГД, а потом начинает ему уступать.

На распространение ПД в мире влияет множество факторов:

Метод ПД имеет много достоинств. Во-первых, он незаменим у детей, у которых сложно сформировать доступ для гемодиализа, а при помощи ПД их можно успешно довести до этапа трансплантации почки. Во-вторых, он может сыграть важную роль при острой почечной недостаточности в реанимации. При недостатке диализных машин пациент может оказаться обреченным на гибель, и ПД здесь просто является хорошим выходом из положения. В-третьих, при бескрайних просторах нашей страны все люди не могут жить вблизи центров гемодиализа, а ПД позволяет приблизить процедуру диализа к месту жительства пациента.

К числу клинических достоинств метода ПД относятся:

Анализ показателей годичной летальность диализных больных по Москве показывает, что среди больных на гемодиализе составляет на гемодиализе 13%, а на перитонеальном диализе - 10%, т.е. примерно одинакова. То же относится и к показателям выживаемости.

Относительный риск смерти у больных на ПД в возрасте после 60 лет даже ниже, чем на гемодиализе, и это не случайно, ведь при ПД нет таких вмешательств в гемодинамику. Наши наблюдения показали, что у больных СД выживаемость на ПД составляет 69%, а на ГЛ - 50%.

По сравнению с гемодиализом, в качестве возможных механизмов сохранения остаточной функции почек в условиях ПД рассматриваются:

Значение сохранения остаточной функции почек очень велико, поскольку позволяет:

Таким образом, наличие остаточной функции почек является одновременно и достоинством метода ПД, и одним из условий его применения.

Одним из параметров, влияющих на дозировку ПД, является индекс очищения организма от мочевины Kt/V. Анализ показывает, что его уровень снижается параллельно снижению функции почки. Прогностическая значимость этого индекса очень велика. Считается, что его значение должно быть больше 1,9, при этом условии на ПД возможно достижение двухлетней выживаемости у 85% больных.

Другим критерием адекватности ПД служит клиренс креатинина. Для достижения удовлетворительной выживаемости суммарный (почечный и перитонеальный) Ccr должен быть не ниже 70.

Главным же показателем адекватности ПД является, безусловно, состояние больного. Клиническими показателями адекватности диализа являются:

Одной из проблем, возникающей при ПД, является проблема предупреждения или лечения синдрома нарушенного питания которая решается путем:

Принципиальным отличием ПД от ГД является то, что в качестве биологической мембраны здесь используется собственная брюшина пациента со своими функциями, а не искусственные материалы. Брюшина имеет сложное строение, каждый из ее элементов выполняет специфические функции. Так, мезотелий выполняет защитную и транспортную функцию, он может, когда это необходимо, привлекать разные воспалительные клетки, предупреждает спаечные процессы в брюшной полости и т.д.

Мезотелий прикреплен к базальной мембране, построенной из коллагена. гликопротеинов и протеогликанов, представляет собой селективный барьер, а также играет важную роль в регенерации брюшины.

Подмембранное пространство соединительной ткани брюшины состоит из волокон коллагена, протеогликанов, представляющих собой своеобразное молекулярное сито и регулирующих процессы прохождения клеток, макромолекул и воды, регулирующих процессы метаболизма клеток таких, как макрофаги, играющие важную роль в развитии процессов воспаления, фибробластов, участвующих в синтезе коллагена.

Система пор в брющине включает в себя три их вида:

Это очень важно, поскольку растворы для ПД не настолько физиологичны, как нам хотелось бы.

По транспортным характеристикам брюшины больные могут быть разбиты на несколько групп: низкие транспортеры, средне низкие, средне высокие и высокие, что характеризует их способность быстро выводить в диализат мочевину и производить очищение от мочевины и низкомолекулярных токсинов. Однако надо учитывать, что одновременно с быстрым уходом креатинина столь же быстро из диализата уходит и глюкоза, а глюкоза фактически является главным компонентом диализного раствора. Если она быстро ушла, то осмотический компонент отсутствует, и вода из организма не будет уходить так, как нам хочется. Поэтому очень важно начать ПД вовремя, а кроме того, следует учитывать, что не всем уремикам показан ПД. С далеко же зашедшей уремией даже в Европе до 25% больных не могут быть поставлены на ПД из-за позднего поступления.

Под действием диализного раствора в мезотелии возникает реакция, сопровождающаяся появлением большого количества органелл, которые активизируются, работают, выбрасывая гистамины и пр.

Таким образом, мезотелий как бы защищиется от диализного раствора. В связи с этим ПД сегодня рассматривается как процесс хронического повреждения перитонеальной мембраны недостаточно физиологичными растворами (низкий рН, высокая концентрация глюкозы, гиперосмолярность, лактат и др.). Глюкоза содержится в растворе в концентрации не ниже 70 ммоль/л, а это влечет за собой процессы неферментативного гликозилирования в брюшине, что характерно для СД. Поэтому весь мир ведет поиски с целью замены глюкозы в диализном растворе другими веществами.

Со временем транспортные свойства брюшины изменяются, кроме того, от уровня этих транспортных свойств зависит выживаемость пациентов. Самая низкая выживаемость регистрируется у высоких и средневысоких транспортеров. Двухлетняя выживаемость высоких транспортеров составляет 70%, а у низких - 90%. То, что нам не удается регулировать у этих больных ультрафильтрацию, является большой проблемой, и сегодня ученые бьются над ее решением. В частности, установлено, что объем ультрафильтрата можно изменять при помощи полимера глюкозы icodextrin.

Понятие выживаемости в применении к перитонеальному диализу как бы распадается на два. По нашим данным, выживаемость методики ПД составляет 70%, а выживаемость пациентов составляет 85%, поскольку 15% больных нам все же приходится переводить на гемодиализ.

Одной из серьезных проблем ПД является перитонит. Мировая статистика показывает, что один эпизод перитонита приходится на 27 месяцев лечения, в России этот показатель колеблется в пределах 1/13-1/18. Перитонит - это повреждение брюшины, увеличение ее проницаемости, угроза склерозирования и т.д. Эти перитониты не столь тяжелы, как хирургические, легко лечатся, однако они опасны своими последствиями, поскольку мешают продолжать лечение почечной недостаточности. Анализ двухлетней выживаемости показывает, что она существенно ниже у больных, имевших на фоне ПД два или больше эпизодов перитонита.

В числе причин летальности больных на ПД лидируют инфекции и сердечно-сосудистые осложнения, причем в мире на долю инфекций падает 37%, на долю сердечно-сосудистых осложнений 15%. В России эти показатели составляют соответственно 10% и 21%, т.е. у нас вторая причина преобладает.

Таким образом, практика лечения больных с почечной недостаточностью показывает, что:

Таким образом, ПД - метод, имеющий массу перспектив и достоинств в условиях отдаленности от гемодиализных центров и сложности социальных условий, требующий, однако, определенного уровня культуры больных и врачей и профессионализма последних.

Н. А. ТОМИЛИНА, д.м.н., профессор, главный нефролог г. Москвы.